TRASTORN PER DÈFICIT D'ATENCIÓ AMB HIPERACTIVITAT (TDAH)

Totes les persones tenen dificultats ocasionals per romandre asseguts, posar atenció o controlar la impulsivitat. Però, per a alguns xiquets i adolescents la dificultat és tan manifesta i persistent que condiciona el seu desenvolupament personal, així com les relacions amb les altres persones i la seua adaptació a l'entorn familiar, escolar i social. Dins d'aquest grup de xiquets, es troben aquells diagnosticats com a alumnes amb TDAH.

El TDAH és un tema d'actualitat a les escoles a causa de la seua alta incidència en alumnes de tots els nivells, això ha provocat que psicòlegs, psiquiatres i especialistes en la matèria realitzen diagnòstics en tots els nivells escolars, amb l'objectiu de dur a terme el més aviat possible la seua identificació i atenció educativa. Conèixer i comprendre els riscos que pot comportar el TDAH per a l'aprenentatge i per al desenvolupament psicoemocional dels xiquets i els joves és tan essencial com conèixer i comprendre els factors i els processos que els impulsen i els afavoreixen, ja que el TDAH pot obstaculitzar l'accés al currículum i limitar l'èxit escolar de la persona que ho pateix.

Por Carlos Varela from Sao Paulo, Brazil (Meditación) [CC BY 2.0 (http://creativecommons.org/licenses/by/2.0)], undefined

Com explicar-li al xiquet que té TDAH? Intervenció des de l'Assessorament Familiar Actiu

 

Les famílies amb fills amb TDAH sol·liciten orientació psicològica sobre com explicar el trastorn per dèficit d'atenció i hiperactivitat als seus fills, especialment la preocupació dels possibles beneficis i perjudicis de comunicar-ho. Açò suposa una gran inquietud per als pares i una de les demandes de més comunes per la seua banda.

L'assessorament familiar actiu és un tipus d'intervenció basat en l'experiència clínica del treball amb els pares i les famílies dels afectats pel TDAH, que enforteix el protagonisme de la família com a element fonamental, assumint el psicòleg o el psicoterapeuta un paper secundari, orientant i aconsellant pautes d'actuació.

El focus principal és l'estigma.

Tractar l'estigma és difícil a causa que trastorn és en si mateix molt complicat d'entendre (causes múltiples, manifestacions conductuals molt diverses, dèficits cognitius, dificultats d'aprenentatge, problemes en la interacció social, problemes de autoconcepte i autoestima, símptomes fisiològics...).

L'estigma que impliquen aquests xiquets és sovint el de "xiquet molest, inquiet, amb multitud de defectes, amb comportament difícil i pertorbador, xiquets amb una mala educació, xiquets capritxosos, xiquets dolents, llars sense normes ni pautes, etc.

Treballar l'estigma és fonamental també perquè es tracta d'un aspecte que funciona a manera de "cercle viciós": com es té d'ells un concepte negatiu i en haver acumulat experiències prèvies negatives, això condiciona el seu pensament i anticipen que la gent no va a respondre bé, per tant, eviten les situacions, s'aïllen i aquest cúmul d'experiències té un impacte negatiu en la seua autoestima, la qual cosa fa que es comporten d'acord a aqueixa concepció errònia d'ells mateixos i la gent perceba d'ells una imatge que no es correspon.

• Valorar la repercussió del TDAH en l'entorn quotidià del xiquet.
• Dotar als pares d'habilitats de comunicació per a parlar amb el seu fill, a voltes els pares desconeixen o tenen moltes barreres per a parlar amb els seus fills
• Facilitar estratègies específiques de afrontament cap a possibles situacions d'estigmatització.
• Explicar de forma natural i positiva i transmetent suport què és el TDAH: a voltes els pares per por d'etiquetar o crear estigmes prefereixen ocultar informació
• L'objectiu és l'acceptació.

Evolució diacrònica del TDAH

 

La denominació del que avui dia coneixem com TDAH ha anat evolucionant al llarg de la història, ja que ha existit una certa confusió terminològica i disparitat de criteris en el que a la conceptualització del TDAH es refereix. La primera descripció sistemàtica de les característiques bàsiques del trastorn va ser duta a terme pel pediatre britànic George Still l'any 1902, qui va associar aquest terme a “fallades en el control moral” que no obeïen a deficiències intel·lectuals, plantejant que es tractava d'un trastorn amb una etiologia neurològica producte d'una herència biològica o d'algun tipus de lesió cerebral.

En la dècada dels 60, es produeix un canvi en la consideració d'aquest trastorn. D'aquesta forma, des de la medicina, es difon el concepte de “disfunció cerebral mínima” associat amb disfuncions del sistema nerviós central.

En la dècada dels 70, la panoràmica va experimentar un nou canvi quan Virginia Douglas (1972) va argumentar que “la deficiència bàsica dels xiquets hiperactius no era l'excessiu grau d'activitat, sinó la seua incapacitat per a mantenir l'atenció i la seua impulsivitat”.

En l'actualitat, després de dècades en les quals es van adoptar definicions substancialment diferents, no s'ha arribat a un consens sobre les causes del TDAH. Així mateix, la perspectiva que majoritàriament s'utilitza per a definir i diagnosticar el TDAH és la plasmada en el Manual Estadístic i Diagnòstic dels Trastorns Mentals, cinquena edició, (DSM-V), publicat per l'Associació Americana de Psiquiatria (APA, 2013) i en la Classificació Internacional de Malalties, desena versió, (CIE-10, 1992), realitzada per l'Organització Mundial de la Salut.

El DSM-V inclou el Trastorn per Dèficit d'Atenció amb Hiperactivitat (TDAH) dins dels trastorns del neurodesenvolupament, definint-ho com un trastorn neurològic que afecta tant a adults com a xiquets. Es descriu com un patró persistent de inatenció i/o hiperactivitat i impulsivitat. Els individus amb TDAH poden presentar dificultats per a mantenir l'atenció, la funció executiva i la memòria de treball. Per la seua banda, el CIE-10 denomina a aquesta síndrome com a trastorn de l'activitat i l'atenció, comprenent-ho dins del grup de trastorns del comportament i de les emocions de començament en la infància i l'adolescència, concretament en el subgrup dels trastorns hipercinètics.

Finalment, destacar el canvi de perspectiva radical que va dur a terme el nord-americà Barkley (1997) sobre el concepte TDAH, el qual considera que “és una fallada del sistema executiu del cervell i per tant un trastorn de les capacitats executives d'aquest i més concretament una fallada en el seu sistema d'inhibició”. Açò es manifesta en els xiquets amb TDAH de la següent manera:

• Limitacions per a inhibir les respostes, per a controlar els impulsos i per a retardar les gratificacions.
• Dificultat per a ajustar el nivell d'activitat a les exigències de la tasca.
• Els resultats escolars no es corresponen amb la seua capacitat intel·lectual i el seu rendiment és irregular.
• Menor habilitat en el control de les emocions i en altres competències interpersonals com l'automotivació, la persistència o la presa de decision.
• Alteració en la focalització de l'atenció, el seu manteniment, la resistència a la distracció i la capacitat d'estar alerta.

ETIOLOGIA, PREVALENÇA DEL TDAH I AVALUACIÓ

Etiologia

 

Encara que avui no s'ha produït un acord total entre els investigadors sobre quins són les causes exactes del TDAH a causa de la gran variabilitat en la simptomatologia bàsica i associada, el curs i la comorbilitat amb altres trastorns, avui dia no hi ha dubte que constitueix un trastorn multifactorial amb una base neurobiològica i amb certa predisposició genètica lligada a factors biològics i hereditaris. D'altra banda, encara que les variables ambientals no exerceixen un rol causal, poden augmentar o reduir la vulnerabilitat d'un subjecte a la hiperactivitat, així com modular la severitat del trastorn.

Factors biològics i genètics

 

Entre els factors biològics que s'han assenyalat com a causes del TDAH destaquen les complicacions prenatals, perinatals i postnatals, tals com el consum matern d'alcohol, drogues o tabac durant l'embaràs, el baix pes en nàixer, la hipòxia, el retard en la maduració neurològica o lesions cerebrals que repercuteixen negativament en el control cerebral d'activitats que són rellevants.

En efecte, tant els investigadors com els clínics han observat reiteradament que el TDAH té un component genètic substancial. Segons el neuropediatre Pedro Barber (2015):

El TDAH té un origen hereditari demostrat clínicament perquè en la immensa majoria dels casos es registra un antecedent en els pares o en algun familiar pròxim. En altres ocasions, no es demostren aquests antecedents, a causa que no es coneix més enllà d'una o dues generacions. 

Així mateix, segons van afirmar Lopera et al. (1999) “els estudis de famílies indiquen que entre un 55% i un 91% dels xiquets hiperactius han heretat el trastorn”.

Segons la Fundació Cantàbria Ajuda al Dèficit d'Atenció i Hiperactivitat (CADAH) (2006) “els gens associats amb les manifestacions del TDAH són els gens que codifiquen per als transportadors i receptors de la dopamina (DÓNA) i el gen del transportador de la noradrenalina (NA)”. Per açò, molts investigadors han arribat a la conclusió que el TDAH possiblement estiga ocasionat pel funcionament defectuós dels lòbuls frontals i els ganglis basals, motiu pel qual els subjectes hiperactius tenen menors nivells de dopamina en aquestes regions cerebrals. Explicant d'aquesta manera, les dificultats en l'atenció i les respostes inadequades dels subjectes amb TDAH.

Factors ambientals

 

Les variables de l'entorn del xiquet no són la causa del TDAH però contribueixen significativament al desenvolupament dels problemes comportamentals i interpersonals dels subjectes amb TDAH. Segons la Federació Espanyola d'Associacions d'Ajuda al Dèficit d'Atenció i Hiperactivitat (feaadah) (2000) considera que:

Existeix una major prevalença d'aquest trastorn en els mitjans urbans desfavorits. Els factors són varis: ambients de pobresa, malnutrició i exclusió social, problemes familiars i violència en la llar contribueixen al seu desenvolupament i perpetuació. De la mateixa manera, un mitjà escolar desorganitzat o molt desestructurat provoca una deterioració de la conducta del xiquet i un major fracàs escolar.

En definitiva, com s'ha comentat anteriorment, malgrat els avanços produïts en aquest àmbit, encara existeixen importants controvèrsies sobre els mecanismes responsables subjacents al TDAH. Per açò, es considera necessari dur a terme recerques basades en múltiples nivells d'anàlisis (influència de l'entorn, genètica, neurobiologia…) a través d'equips multidisciplinaris, reconeixent l'heterogeneïtat inherent al TDAH.

Prevalença del TDAH

 

Segons Barkley (2011) el TDAH és un dels problemes del neurodesarroll més diagnosticats en els últims anys en la població infanto-juvenil. Així mateix, a mesura que ha passat el temps s'han anat incrementant els percentatges de persones que pateixen aquest quadre, alhora que ha anat disminuint l'edat a la qual pot ser diagnosticat.

Segons l'última revisió diagnòstica DSM-V la prevalença del trastorn del TDAH en la majoria de les cultures s'ha estimat aproximadament entre el 5% dels xiquets i el 2,5% dels adults. Com es pot apreciar, aquestes xifres varien notablement en funció de la naturalesa de la població estudiada així com del mètode d'avaluació utilitzat. De fet, la prevalença varia considerablement segons els criteris utilitzats, el tipus d'instrument d'avaluació emprat (entrevista, observació o escales de valoració) o els informants.

Així mateix, cal esmentar també que segons el DSM-V, el TDAH és més freqüent en el sexe masculí que en el femení entre la població general, amb una proporció d'aproximadament 2:1 en els xiquets i 1,6:1 en els adults.

Avaluació

 

Per dur a terme el procés d'avaluació d'un subjecte amb TDAH és convenient incloure múltiples mesures que arrepleguen la varietat de símptomes presents i aporten informació útil sobre els problemes que solen aparèixer associats a través d'una perspectiva funcional i comprensiva que permeta seleccionar les tècniques d'intervenció més adequades d'acord amb la informació obtinguda.

Segons el Manual Pràctic de TDAH (2011) els components que ha d'englobar l'avaluació del TDAH, haurien de ser: 

Avaluació a través del xiquet

·         Avaluació neuropsicològica.

• Proves per a avaluar la flexibilitat cognitiva.
• Proves per a avaluar el control inhibitori.
• Proves per a avaluar l'organització i la planificació.
• Proves per a avaluar la memòria de treball.
• Proves per a avaluar l'atenció.

·         Avaluació soci-emocional.

• Proves per a avaluar el autoconcepte/autoestima.
• Proves per a avaluar l'ansietat/depressió.

·         Avaluació de l'acompliment acadèmic.

Avaluació en el context familiar.

• Estimació cognitiu-conductual del trastorn pels pares.
• Estimació d'impacte del TDAH en els pares i germans.

Avaluació en el context escolar.

• Estimació cognitiu-conductual del trastorn pels professors.
• Estimació del funcionament social i relacions amb els companys.

CRITERIS DIAGNÒSTICS DE L'ASSOCIACIÓ AMERICANA DE PSIQUIATRIA (APA)

  Perquè existisca un diagnòstic sobre una patologia determinada, prèviament ha de sorgir un període de sospita i detecció del problema. Habitualment són els pares els que manifesten no poder o no saber dirigir el comportament del seu fill, o els mateixos mestres donen el senyal d'alerta quan detecta que el seu alumne no segueix el ritme d'aprenentatge esperat o presenta greus problemes de conducta.

Segons Pujol i Amador (2006) en la Guia Pràctica per a Educadors:  

El diagnòstic ho pot establir un professional coneixedor del tema, bé des del camp de la Medicina (psiquiatra i neuropediatre) o de la Psicologia (psicòleg clínic o neuropsicòleg), en general en funció de la seua dedicació al tema i també de la seua disponibilitat. El pediatre com a coneixedor privilegiat del xiquet i el seu entorn es constitueix, cada vegada amb una major implicació, en un pilar fonamental en la detecció i diagnòstic precoç del TDAH.

D'acord amb el sistema diagnòstic DSM-V, el TDAH és un patró de comportament de inadaptació de base neurològica sense causa específica coneguda iniciat en la infància que implica un patró de dèficit d'atenció, hiperactivitat i/o impulsivitat que interfereix amb el funcionament o el desenvolupament. Per a establir el diagnostique de TDAH segons el DSM-V, s'han d'establir els següents criteris:

A. Patró persistent de inatenció i/o hiperactivitat-impulsivitat que interfereix amb el funcionament o el desenvolupament, que es caracteritza per (1) i/o (2):

1. Inatenció

Sis (o més) dels següents símptomes s'han mantingut durant almenys 6 mesos en un grau que no concorda amb el nivell de desenvolupament i que afecta directament les activitats socials i acadèmiques/laborals: 

Nota: Els símptomes no són només una manifestació del comportament d'oposició, desafiament, hostilitat o fracàs en la comprensió de tasques o instruccions. 

* Per a adolescents majors i adults (a partir dels 17 anys d'edat), es requereix un mínim de cinc símptomes. 

a. Amb freqüència falla a prestar la deguda atenció a detalls o per distracció es cometen errors en les tasques escolars, en el treball o durant altres activitats (ex: es passen per alt o es perden detalls, el treball no es duu a terme amb precisió). 

b. Amb freqüència té dificultats per a mantenir l'atenció en tasques o activitats recreatives (ex: té dificultat per a mantenir l'atenció en classes, converses o la lectura perllongada). 

c. Amb freqüència sembla no escoltar quan se li parla directament (ex: sembla tenir la ment en altres coses, fins i tot en absència de qualsevol distracció aparent). 

d. Amb freqüència no segueix les instruccions i no acaba les tasques escolars, els quefers o els deures laborals (ex: inicia tasques però es distrau ràpidament i s'evadeix amb facilitat). 

e. Amb freqüència té dificultat per a organitzar tasques i activitats (ex: dificultat per a gestionar tasques seqüencials, dificultat per a posar els materials i pertinences en ordre, descuit i desorganització en el treball, mala gestió del temps, no compleix els terminis). 

f. Amb freqüència evita, li disgusta o es mostra poc entusiasta a iniciar tasques que requereixen un esforç mental sostingut (ex: tasques escolars o quefers domèstics; en adolescents majors i adults, preparació d'informes, completar formularis, revisar articles llargs). 

g. Amb freqüència perd coses necessàries per a tasques o activitats (ex: materials escolars, llapis, llibres, instruments, claus, papers del treball, ulleres, mòbil). 

h. Amb freqüència es distrau amb facilitat per estímuls externs (per a adolescents majors i adults, pot incloure pensaments no relacionats). 

i. Amb freqüència oblida les activitats quotidianes (ex: fer les tasques, fer les diligències; en adolescents majors i adults, retornar les trucades, pagar les factures, acudir a les cites).

2. Hiperactivitat i impulsivitat

Sis (o més) dels següents símptomes s'han mantingut durant, almenys, 6 mesos en un grau que no concorda amb el nivell de desenvolupament i afecta directament a les activitats socials i acadèmiques/laborals: 

Nota: Els símptomes no són només una manifestació del comportament d'oposició, desafiament, hostilitat o fracàs per a comprendre tasques o instruccions. 

Per a adolescents majors i adults (a partir de 17 anys d'edat), es requereix un mínim de cinc símptomes. 

a. Amb freqüència joguineja o colpeja amb les mans o els peus o es retorça en el seient.

b. Amb freqüència s'alça en situacions en què s'espera que romanga assegut (ex: s'alça en la classe, en l'oficina o en un altre lloc de treball, o en altres situacions que requereixen mantenir-se en el seu lloc). 

c. Amb freqüència corretea o grimpa en situacions en les quals no resulta apropiat. (Nota: en adolescents o adults, pot limitar-se a estar inquiet). 

d. Amb freqüència és incapaç de jugar o d'ocupar-se tranquil·lament en activitats recreatives. 

e. Amb freqüència està “ocupat”, actuant com si “ho impulsara un motor” (ex: és incapaç d'estar o se sent incòmode estant quiet durant un temps perllongat, com en restaurants, reunions; els altres poden pensar que està intranquil o que li resulta difícil seguir-los). 

f. Amb freqüència parla excessivament. 

Impulsividad

g. Amb freqüència respon inesperadament o abans que s'haja conclòs una pregunta (ex: acaba les frases d'uns altres, no respecta el torn de conversa). 

h. Amb freqüència li és difícil esperar el seu torn (ex: mentre espera en una cua). 

i. Amb freqüència interromp o s’immiscueix amb uns altres (ex: es fica en les converses, jocs o activitats; pot començar a utilitzar les coses d'altres persones sense esperar rebre permís; en adolescents i adults, pot immiscuir-se o avançar-se al que fan uns altres). 

B. Alguns símptomes de inatenció o hiperactiu-impulsius estaven presents abans dels 12 anys.

C. Diversos símptomes de inatenció o hiperactiu-impulsius estan presents en dos o més contextos (ex: a casa, en l'escola o en el treball; amb els amics o parents; en altres activitats).

D. Existeixen proves clares que els símptomes interfereixen amb el funcionament social, acadèmic o laboral, o redueixen la qualitat dels mateixos. 

E. Els símptomes no es produeixen exclusivament durant el curs de l'esquizofrènia o d'un altre trastorn psicòtic i no s'expliquen millor per un altre trastorn mental (ex: trastorn de l'estat d'ànim, trastorn d'ansietat, trastorn disociatiu, trastorn de la personalitat, intoxicació o abstinència de substàncies).

En funció dels resultats es podran classificar les següents presentacions: 

• Presentació combinada: Si es compleixen el Criteri A1 (inatenció) i el Criteri A2 (hiperactivitat-impulsivitat) durant els últims 6 mesos.
• Presentació predominant amb falta d'atenció: Si es compleix el Criteri A1 (inatenció) però no es compleix el criteri A2 (hiperactivitat-impulsivitat) durant els últims 6 mesos.
• Presentació predominant hiperactiva/impulsiva: Si es compleix el Criteri A2 (hiperactivitat-impulsivitat) i no es compleix el Criteri A1 (inatenció) durant els últims 6 mesos. 

Especificar si:

• En remissió parcial: Quan prèviament es complien tots els criteris, no tots els criteris s'han complit durant els últims 6 mesos, i els símptomes segueixen deteriorant el funcionament social, acadèmic o laboral. 

Especificar la gravetat actual: 

• Lleu: Pocs o cap símptoma estan presents més que els necessaris per al diagnòstic, i els símptomes només produeixen deterioració mínima del funcionament social o laboral.
• Moderat: Símptomes o deterioracions funcionals presents entre “lleu” i “greu”.
• Sever: Presència de molts símptomes a part dels necessaris per al diagnòstic o de diversos símptomes particularment greus, o els símptomes produeixen deterioració notable del funcionament social o laboral.

Així mateix, cal destacar que la finalitat del procés diagnòstic no és etiquetar a un xiquet, sinó identificar al més prompte possible els problemes que manifesta, amb l'objectiu d'implementar programes d'intervenció que eviten en la mesura del possible el sofriment humà que provoca un trastorn.